Załącznik nr 1 
PLEBISCYT NA                                                         OSOBOWOŚĆ KULTURY 2017

FORMULARZ  ZGŁOSZENIOWY

1.Nazwa organizacji / instytucji lub imię i nazwisko osoby zgłaszającej kandydata do Plebiscytu 
„Osobowość Kultury 2017” w kategorii ** ,,Osobowość Kultury 2017”, ,,Samorządowiec Kultury 2017”, 
„Młodzieżowy wolontariusz Kultury 2017” , „Przedsiębiorca Kultury 2017”

	

2.Adres, telefon, e-mail 

	

3.Osoba reprezentująca organizację w kontaktach z organizatorem konkursu; adres, telefon,      
   e-mail:

4.Imię i nazwisko kandydata, wolontariusza lub przedsiębiorcy,  (wraz z podaniem     aktywności zawodowej: uczeń, student, pracujący, bezrobotny, senior - emeryt) 

………………………………………………………………………………………………………………. 
                              .
5. Kontakt do kandydata: adres pocztowy, telefon, e-mail:

.................................................................................................................................................

Dla każdego zgłoszenia proszę wypełnić jeden formularz.

Do formularza dołączyć należy opis działalności nominowanej osoby pod kątem następujących kryteriów oceny: zaangażowanie w działaniach na rzecz kultury miasta i gminy Orneta. Minimum ½ strony A4

………………………….                                                                        ………………………….
    Pieczęć instytucji                                                                                                            Podpis zgłaszającego 

** - właściwe podkreślić 

Oświadczenie

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez organizatora konkursu w 

sprawach dotyczących jego realizacji, zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z 

dnia 29.08.1997 oraz publikacji nadesłanych prac, (Dz. U. Nr. 133, poz. 883)

Wyrażam zgodę na opublikowanie swoich danych osobowych w zakresie: imię, nazwisko,

wizerunek (zdjęcie, video), na stronach internetowych organizatorów, w publikacjach,

 materiałach promocyjnych oraz w prasie i mediach  

                                                                                                             ………………………….
                                                                                                                     Podpis kandydata